為進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度,逐步提高重大疾病保障水平,防止老百姓因病致貧、因病返貧,根據(jù)國家相關政策規(guī)定,2012年10月,省***對新農合大病保險工作進行部署,并確定從2013年起正式啟動實施。
(一)保障對象。新農合參合居民。新生兒出生當年,隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇,同時享受大病待遇,自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。
(二)籌資標準。2013年,購買大病保險的籌資標準為每人15元。隨著新農合籌資水平的提高,不斷提高籌資標準,擴大資金規(guī)模,增強保障能力。新農合大病保險資金由統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構從新農合基金支出戶中直接列支,用于購買商業(yè)保險機構大病保險。資金原則上從新農合基金結余或年度新增***補助中籌集,不會增加財政和參合居民的負擔。
(三)保障范圍。在新農合政策范圍內報銷基礎上,大病保險主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,以上年度全省農村居民人均純收入作為判定標準,對新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用,具體由省衛(wèi)生行政部門會同承辦的商業(yè)保險機構研究確定。2013年,新農合大病醫(yī)療保險范圍內的病種有：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、中性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20類重大疾病。
(四)保障水平及補償方案。新農合大病保險的補償政策實際支付比例不低于50%。2013年1月1日起,大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費用給予補償,個人最高年補償限額為20萬元。經(jīng)招標確定,20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農合報銷后,個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用8000元以內(含8000元)部分報銷17%,超出8000元的部分報銷73%。
(五)補償報銷流程
1、符合新農合大病保險補償范圍的參合農村居民在即時接報定點醫(yī)療機構住院治療的,出院結算實行新農合報銷與新農合大病保險補償一站式即時結報。
2、參合農村居民在不能實行即時結報的定點醫(yī)療機構住院治療的,先到統(tǒng)籌地區(qū)新農合經(jīng)辦機構**新農合報銷,再到商業(yè)保險經(jīng)辦機構**新農合大病補償。參合農村居民**新農合大病保險補償需報送參合居民身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫(yī)藥費用明細清單、出院小結及診斷證明、新農合報銷憑證及其他需提供的證明材料。
M6